Tratamiento de malformaciones arteriovenosas

Las técnicas de oclusión endovascular tienen, en general, una indicación entrelazada con la micro-cirugía y la Radiocirugía. La Historia clínica y las características angiográficas (angiarquitectura, tamaño, localización) son los conceptos que van a determinar, de un lado la indicación y tratamiento y de otro la elección de la técnica o la sucesión de técnicas a emplear.

La indicación de tratamiento hay que considerarla teniendo en cuenta la historia natural de las MAV. Si ya ha existido una hemorragia relacionable con la MAV, se pueden asumir los riesgos del tratamiento ante la mayor tendencia al resangrado. En los casos en que se detecta la MAV antes de un sangrado, habrá que valorar:

Otros síntomas difícilmente relacionables, como son las cefaleas, tendrán una menor incidencia en la decisión de tratamiento.

La localización y la angioarquitectura nos ofrecen datos estadísticamente significativos en relación a la probabilidad de hemorragia, es así que las MAV profundas tienen una mayor incidencia de sangrado que las de la convexidad de los hemisferios. De la angioarquitectura hay datos de gran significación como predictores de sangrado: Las dilataciones pseudoaneurismáticas y las estenosis en el sector venoso son las más importantes. La asociación de aneurismas congénitos (10%) o aneurismas de hiperflujo (15-20%) puede cambiar la estrategia de tratamiento por su mayor tendencia al sangrado.

Una vez establecida la indicación de tratamiento se elegirá la técnica más adecuada a cada caso. La oclusión endovascular solo tiene las limitaciones técnicas de acceso de los microcateteres al nido angiomatoso. Mientras se pueda colocar el extremo del microcatéter en los vasos fistulosos más allá de ramas parenquimatosas, la embolización puede ser realizada. Como técnica aislada puede obtener el cierre de las MAV pequeñas en la mayor parte de los casos accesibles, sin embargo en las MAV grandes y complejas solo se obtiene un 12-15% de cierres completos en el mejor de los casos y por tanto debe asociarse a otros procedimientos como la Radiocirugía o la Microcirugía.

La conjunción de la Embolización y la Microcirugía mejora notablemente el resultado de cualquiera de las dos técnicas aplicadas de manera aislada. La embolización prequirúrgica debe buscar fundamentalmente facilitar la exéresis de la MAV y tenderá por tanto a dejar controlados al menos las aferencias arteriales profundas. La embolización puede estar indicada como coadyuvante de la resección quirúrgica, particularmente en las MAV de tamaño mediano y grande. La embolización prequirúrgica reduce el tiempo operatorio, la morbilidad ligada a la retracción cerebral y sobre todo reduce el sangrado. La embolización puede convertir en quirúrgica una MAV que no lo era. En las MAV de pequeño tamaño, en lugar accesible, la exéresis quirúrgica ha sido la tendencia más habitual, en la actualidad pueden ser tratadas con técnicas de oclusión endovascular. En las localizaciones quirúrgicas inaccesibles o de alto riesgo, se indica la radiocirugía.

La asociación de Embolización y Radiocirugía permite aumentar el número de pacientes susceptibles de ser radiados con procedimiento estereotáxico, siempre que la oclusión vaya dirigida a disminuir el volumen del nidus angiomatoso.

El doctor Guelbenzu ha sido nombrado Jefe de Sección de Neurorradiología Diagnóstica y Terapéutica del Hospital Miguel Servet, con obligación de dedicación exclusiva. Si desea contactar con el doctor Guelbenzu, hágalo a través del teléfono 976 765500.
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